演播室主持人 張羽：醫(yī)保是國家為百姓提供的基本醫(yī)療保障，醫(yī)保基金是百姓的救命錢，直接關(guān)系到人們的健康安全。然而有人卻打起了醫(yī)保基金的主意，想方設(shè)法鉆空子，套取醫(yī)保基金。前不久，《焦點訪談》欄目接到群眾的舉報，反映他們所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在著弄虛作假、騙取醫(yī)保基金的行為，記者進行了調(diào)查。
解說：黃俊國老人家住在宜賓市馬鞍石社區(qū)，由于有支氣管炎等慢性疾病，他經(jīng)常要在家附近的馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站住院治療。在老人家里，記者看到了一張馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出具的住院費用結(jié)算單。結(jié)算單顯示，老人曾經(jīng)于2010年元月14日到元月22日在這個馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站住院治療。
黃軍國 宜賓市馬鞍石社區(qū)居民：我實際上只住了8天。
解說：結(jié)算單上清楚的寫著，黃俊國老人這次共在這家社區(qū)醫(yī)院住院8天，醫(yī)保統(tǒng)籌部分支付998.3元。按照規(guī)定，病人住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用中，自費部分由病人支付給醫(yī)院，統(tǒng)籌部分由醫(yī)保部門支付給醫(yī)院。
根據(jù)這張結(jié)算單，醫(yī)保局向醫(yī)院撥付的應(yīng)該是統(tǒng)籌部分的998.3元。那實際上，黃俊國這次住院，馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站到底從醫(yī)保局拿到了多少錢呢？
在宜賓市，醫(yī)保局記者找到了當(dāng)時黃俊國的住院報銷記錄。
宜賓市醫(yī)保局：2010年有。
記者：元月14日到元月31日，是吧？
宜賓市醫(yī)保局：對。
記者：然后醫(yī)院報的是？
宜賓市醫(yī)保局：醫(yī)院申報的是2510元，我們撥了2202元。
解說：明明住院的時間是8天，但上報到醫(yī)保局卻變成了17天。明明應(yīng)該結(jié)算的醫(yī)保金只有998.3元，但實際上醫(yī)院卻從醫(yī)保局拿走了2202元，比實際開銷高出了一倍還多。
記者：已經(jīng)撥付給醫(yī)院了？
宜賓市醫(yī)保局：撥給醫(yī)院了。
解說：這究竟是怎么回事呢？記者找到了馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的負責(zé)人。面對記者的采訪，兩位負責(zé)人一再表示，他們的醫(yī)院是一家講誠信、講信譽的醫(yī)院。
沈慶泉 四川省宜賓市馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站法人代表、院長：我們醫(yī)院作為我來說，我們辦醫(yī)院有三個誠信：第一個對病人誠信，沒有話說的。第二個是對政府誠信，對政府誠信就是說，我所有的病人是真實的，我不搞假。第三個是對我的職工誠信。
陳敏翼 四川省宜賓市馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、站長：我們醫(yī)院的信譽在社保是最好的。
解說：那么，難道這次醫(yī)保費用被虛報只是一次偶然的工作失誤嗎？記者在宜賓市醫(yī)保局抽取了一些曾經(jīng)在馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站住過院，醫(yī)保局已經(jīng)結(jié)算過醫(yī)保金的病人的相關(guān)資料展開了調(diào)查。
宜賓市醫(yī)保局的結(jié)算記錄顯示：一名叫張勝聰?shù)牟∪藦?009年9月1日開始在馬鞍石社區(qū)醫(yī)院住院治療共21天，醫(yī)保局為此向馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站支付了1785元。我們找到了張勝聰，見到了馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站給病人出具的費用結(jié)算單，單子上清楚的顯示，這次住院的實際天數(shù)是14天，統(tǒng)籌支付部分實際上是1082.6元。
張勝聰?shù)呐畠海合喈?dāng)于多了一個星期，多填7天的差距。
解說：天數(shù)被延長了7天，金額被多報了702.4元，比實際費用多報銷了65%，多出來的這筆錢自然就進了馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的腰包。除了像這種虛報天數(shù)的現(xiàn)象之外，在調(diào)查中記者又發(fā)現(xiàn)了別的問題。
這是馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站申報到醫(yī)保局的一份醫(yī)保報銷材料，材料上顯示：病人李君蘭因為上呼吸道感染而住院。
袁家強 四川省宜賓市醫(yī)保局醫(yī)療統(tǒng)籌科科長：她入院時間是2011年1月4日，出院時間是2011年1月18日，共住院14天。
解說：記者找到了李君蘭，據(jù)她回憶，今年1月份，她的確因為喉嚨疼去馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看過門診，但自己并沒有住院治療。
李君蘭 宜賓市馬鞍石社區(qū)居民：等于就用了4天，輸了4天。
記者：輸了4天的液？
李君蘭：門診看的。
記者：門診看的？沒有住院是吧？
李君蘭：嗯。
解說：只在門診輸了4天液，就被虛報成住院14天。根據(jù)宜賓市醫(yī)保局的規(guī)定，普通門診費用按30%比例報銷，而住院報銷費用的比例可以達到85%到90%。把門診變住院，報銷比例提高了，醫(yī)院就能從醫(yī)保局多套取一筆錢。
除此之外，記者還發(fā)現(xiàn)了第三種不正常的現(xiàn)象。宜賓市醫(yī)保局的資料顯示，2007年4月27日到5月8日，嚴宏因為急性扁桃體炎，在馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站住院11天。宜賓市醫(yī)保局向馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站撥付了醫(yī)保金518元。
嚴宏 宜賓天竹公司職工：反正我沒在這兒住過院，絕對應(yīng)該有問題，這是說老實話。
解說：面對大量的事實，那名信誓旦旦的沈院長才不得不承認了騙取醫(yī)保的事實。
沈慶泉：延長病人住院時間，有這個情況。延長病人住院時間就是(為了)騙取醫(yī)保。
記者：造假病人騙取醫(yī)保，到底是從哪一年開始的？
沈慶泉：2007年。
解說：按照宜賓市城鎮(zhèn)職工《基本醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定，病人出院后，醫(yī)院要持病人的住院病歷、發(fā)票、住院收費清單等資料，報到醫(yī)保局審核后才能結(jié)算醫(yī)保金。既然有這么嚴格的規(guī)定，馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的造假騙醫(yī)保金，為什么宜賓市醫(yī)保局一直都沒有發(fā)現(xiàn)呢？
袁家強：醫(yī)院這一塊就是，我們這一塊確實是，它如果造假了，我們是不好發(fā)現(xiàn)的。
解說：醫(yī)院造假騙醫(yī)保的行為，難道真的不好發(fā)現(xiàn)嗎？
2011年2月25日上午，記者來到了馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，在護士辦公室的住院病人一覽表看到，當(dāng)天應(yīng)該有19位病人正在住院治療。但所有病房里卻空空如也，一個病人也看不到。
馬健操 四川省宜賓市馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護士長：因為我們這個都是廠區(qū)，以前的老廠，都是離家比較近，所以說他們都愿意回家住。
記者：都愿意回家住？
馬健操：對。
記者：那還算是住院病人嗎？
馬健操：這個問題，這個是我們老廠8普遍的情況。
解說：接著，在醫(yī)生辦公室的辦公桌上，記者又發(fā)現(xiàn)幾份兒已經(jīng)出院的病人的病歷。這份兒病歷屬于一個名叫羅家玉的病人。
記者：羅家玉昨天已經(jīng)出院了是吧？
蔡心卉 四川省宜賓市馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生：昨天，昨天輸完液。
記者：就是1號床的病人羅家玉昨天已經(jīng)出院了是吧？
蔡心卉：是。
解說：記者在羅家玉的病歷上看到了一張附加的紙條，寫著2月9日到2月25日實際16天，已延到3月6日，共25天。不僅如此，2月24日已經(jīng)出院的病人病歷中，癥狀記錄部分已經(jīng)記錄到了3月6日。
記者：3月3日，這個病人的癥狀的觀察也出來了，甚至一直到3月6日，病人的癥狀觀察都出來了，這又做何解釋呢？
陳敏翼：這個就不曉得醫(yī)生是怎么記的，那可能根據(jù)他的想像就記出來了。
解說：按規(guī)定，醫(yī)保局將采取定期或不定期檢查方式，對住院人員及診療等情況進行抽查。可馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的問題卻為何從來都沒有被發(fā)現(xiàn)呢？一名知情人道出了其中的奧妙。
知情人：社保很少來查，不容易來一次，就是來一次的話，都是事先都已經(jīng)打招呼的。
解說：不僅日常檢查形同虛設(shè)，記者還發(fā)現(xiàn)，就在馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站上報宜賓市醫(yī)保局的報銷材料中，在不少關(guān)鍵位置上都有非常明顯的涂改痕跡。
看，這份病歷上出院時間8月6日的“6”和住院時間的“19”天兩個數(shù)字修改明顯。這份病歷上出院時間23日和住院天數(shù)12天也明顯被涂改。這份病歷入院時間的6月25日，這份病歷住院天數(shù)的“25”更是被修改的面目全非。
馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站居然就是憑著這樣的材料通過了宜賓市醫(yī)保局一道道的審核，順利的從醫(yī)保局拿到了醫(yī)保金。
周勤蓉 四川省宜賓市醫(yī)保局工作人員：我們發(fā)現(xiàn)了這種都要剔出來。
記者：但是您并沒有剔出來。
周勤蓉：也許就是沒看到。
記者：沒看到？這么明顯你就沒有看到？
周勤蓉：這個就是8月份的，8月19日、7月18日。
記者：這么明顯你看不到嗎？
袁家強：就是屬于入院這一塊，我們多數(shù)看得不是很仔細。
解說：日常檢查形同虛設(shè)，材料審核馬馬虎虎，監(jiān)管程序在執(zhí)行時都流于了形勢，一筆筆醫(yī)保金也就這樣被騙了出來，流進了馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的腰包。
吳小蓉 四川省宜賓市醫(yī)保局副局長：去年以來，我們對馬鞍石社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站這一塊，總共結(jié)付的病人是330余人，結(jié)算了醫(yī)療保險基金是63萬元。
記者：在這個63萬元當(dāng)中，我們知道不知道被騙走的醫(yī)保基金有多少？
吳小蓉：這個問題現(xiàn)在還不好說。
演播室主持人 張羽：醫(yī)院涂改和假造幾份病歷，就能從醫(yī)保局騙出錢來，手法并不高明，卻能輕易得手，足以說明醫(yī)保基金的監(jiān)管體系存在著明顯的漏洞。
近年來，國家對于醫(yī)保的投入越來越大，參保的人數(shù)越來越多，報銷比例逐年提高。而騙取醫(yī)保的問題也就顯得更加的突出。僅一個宜賓市一年支付的醫(yī)保基金就有上億元，而全國一年支付的醫(yī)保基金更達到幾千億元。這樣一筆數(shù)額巨大又關(guān)系到民生大事的資金，如果不管好、用好，受損失的將是我們每一個人。
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